Возможности применения препарата Танакан® в терапии генерализованного тревожного синдрома

Возможности применения препарата Танакан® в терапии генерализованного тревожного синдрома

Вельтищев Д. Ю. Московский НИИ психиатрии Росздрава
Ginkgo Biloba Therapy in Generalized Anxiety Syndrome
Veltishchev D. Yu. Moscow Research Institute of Psychiatry 

Тревожные расстройства, характеризующиеся выраженным и продолжительным ответом на психотравмирующие обстоятельства, являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов за помощью, не только к психиатру, но и к врачам других специальностей. Распространенность тревожных расстройств в первичной медицинской практике составляет от 2.5 до 19% (9,29) при этом наиболее частым диагнозом является генерализованное тревожное расстройство (ГТР), выявляемое в первичной практике в 10.3% (9), а в течение жизни у 4-7% населения (6). Наиболее высокая распространенность ГТР отмечена у амбулаторных пациентов клиник общего профиля, достигающая 33% (29). Специфика симптомов и особенности динамики данного расстройства недостаточно изучены, поэтому критерии ГТР в настоящее время исследуются и совершенствуются.

Другим расстройством, проявляющимся генерализованным тревожным синдромом, является тревожный вариант расстройств адаптации (ТВРА) (2,31). Его распространенность в качестве единственного диагноза составляет 7.7% в клинике общего профиля, в других 4.2% ТВРА сопутствует другим психическим расстройствам, диагностированным в соответствии с критериями МКБ (31). В первичной медицинской практике ТВРА встречается лишь в 1% среди всех пациентов поликлиники, в 4.5% среди пациентов, имеющих психологические проблемы, и в 9.2% данный синдром сопутствует другим психическим расстройствам. (30). 

Следует отметить, что тревожный синдром различной выраженности нередко встречается у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и деменцией (11,15,20). В таких случаях тревога может быть следствием когнитивного нарушения в связи социальной дезадаптацией, являющейся хроническим стрессовым фактором для многих пациентов. Связь когнитивных и тревожных нарушений во многом объясняет высокую распространенность тревожных расстройств среди пациентов неврологических клиник. 

В лечении ГТР, как правило, применяют как психотерапию (чаще когнитивно-поведенческую), так и фармакотерапию: бензодиазепиновые транквилизаторы, прегабалин, буспирон и антидепрессанты из групп ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а так же селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (6,24). Бензодиазепины обладают преимуществом по скорости анксиолитического эффекта, однако многочисленные побочные эффекты ограничивают их длительное применение. К негативным эффектам относят выраженную седацию, психомоторную заторможенность, когнитивные нарушения, а так же быстрое формирование физической зависимости с выраженностью эффекта отмены, наблюдающееся даже при сравнительно кратковременном применении. Следует отметить, что большинство препаратов, обладающих седативным эффектом, рекомендуемых для лечения ГТР, могут негативно влиять на социальную адаптацию амбулаторных пациентов, ухудшая когнитивные функции. В исследовании проводимой врачами общей практики терапии ТВРА (30) было показано, что в 74% назначали лекарственное лечение, и в 90% применяли нефармакологические методы. Наиболее часто использовали анксиолитики (60%), затем — антидепрессанты (11%) и гипнотики (8%). 

Кроме того, пациенты общей медицинской практики, страдающие тревожными расстройствами, нередко применяют фитотерапию. В исследовании Roy-Byrne (28) отмечено достаточно частое (в 11%) ее применение пациентами первичной медицинской практики, страдающими тревожными и депрессивными расстройствами, а так же основным, но умеренно выраженным хроническим соматическим заболеванием. Данная группа пациентов имела в среднем высокий образовательный уровень и повышенные показатели нейротизма. При этом более трети всех пациентов продолжали прием психотропных препаратов и около половины из них в достаточных терапевтических дозах. Исследование показало, что при наличии тревожных и депрессивных расстройств пациенты чаще всего использовали препараты, содержащие экстракты зверобоя, жень-шеня, каква-кава, валерианы и гинкго билоба. 
Препарат Танакан® (стандартизированный экстракт Гинкго Билоба — Egb 761) зарегистрирован во многих странах для лечения когнитивных нарушений. В многочисленных исследованиях показана высокая эффективность препарата, проявляющаяся в улучшении когнитивных функций, повседневной активности и социальной адаптации пациентов, страдающих деменцией (10,19,25). Значительное улучшение когнитивных функций при применении Танакана отмечено так же у психически здоровых пожилых пациентов (19, 23). Помимо положительного эффекта на когнитивные функции исследования подтвердили анксиолитическое действие препарата у больных с когнитивными нарушениями, связанными с цереброваскулярной патологией (14,16).

В экспериментальных работах доказано наличие стресс-протективного и анксиолитико-подобного эффекта EGb 761. В исследованиях, проведенных на животных, назначение препарата приводило к замедлению формирования эффектов заученной беспомощности, улучшению возможности приема новой пищи в непривычных условиях на модели эмоциональной гипофагии, а так же способствовало смягчению выраженности других поведенческих признаков стрессовой тревоги. Сходные результаты были получены при применении анксиолитических препаратов (26, 33). Кроме того, в экспериментальном исследовании (27) было показано, что на фоне приема EGb 761 снижалось количество ошибок при заучивании новой информации в стрессовой ситуации, а также снижался усиленный в этих условиях выброс адреналина, норадреналина и кортизола. Длительное применение препарата приводило к снижению базальной секреции кортизола и кортикотропин высвобождающего гормона. (21). Эти исследования показали, что EGb 761 регулирует систему гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, активизированную в стрессовых состояниях, что, как известно, может приводить к развитию тревожных и депрессивных расстройств (32). В этой связи, значимым являлся так же эффект, направленный на смягчение выброса кортикотропин высвобождающего гормона, гиперпродукция которого наблюдается при тревожных расстройствах (17). В экспериментальных исследованиях эффектов экстракта гинкго билоба среди добровольцев (18) было показано, что однократный прием препарата в дозе 120 мг предотвращал повышение систолического и диастолического артериального давления в стрессовом состоянии, не влияя на частоту сердечных сокращений. Кроме того, препарат уменьшал выброс кортизола, усиленный в стрессовых состояниях. Следует заметить, что экспериментальные исследования концентрировались на изучении влияния препарата на проявления нормальных стрессовых состояний, подтверждая его протективное действие. Однако этот эффект не может служить обоснованием для применения Танакана при патологических острых стрессовых реакциях, сопровождающихся страхом, диссоциативно-шоковой симптоматикой и психомоторным возбуждением, требующих в первую очередь применения седативной терапии. 

В этой связи исследования эффективности Танакана при непсихотических генерализованных тревожных синдромах — ГТР и ТВРА, представляют наибольший интерес. В частности, плацебо контролируемое исследование эффективности EGb 761 проводилось в течение 4-х недельного курса лечения у 107 пациентов с тревожными расстройствами: ГТР и ТВРА (34). Препарат назначали в дозах 240 и 480 мг в сутки. Независимо от диагноза авторы выявили положительный эффект на выраженность тревоги, определяемой по Шкале Тревоги Гамильтона (снижение на 12.1 и 14.3 пунктов шкалы, соответственно) при сравнении с плацебо. Значимое улучшение отмечено также в соответствии с оценкой тревоги по Шкале Напряжения и Агрессии Эрлангена. Уменьшение выраженности психопатологической симптоматики происходило параллельно снижению интенсивности и числа соматических симптомов тревоги. Авторы отметили наилучший эффект более высокой дозы EGb 761 (480 мг). Отмеченная положительная динамика в какой-то мере соответствовала применению 5 мг оксазепама, 3 мг бромазепама, и 300 мг экстракта кава-кава, назначаемых при непсихотических тревожных расстройствах в течение 4-х недель. (35). Сходные результаты получены при лечении генерализованных тревожных расстройств лоразепамом. В данном исследовании эффект лоразепама оказался быстрым, но нестойким, снижаясь к концу курса. При исследовании эффективности EGb 761 динамика редукции тревоги была иная: отмечено сходное снижение выраженности симптоматики при применении препарата и плацебо на первой неделе лечения и существенное улучшение на отставленных этапах, достигающее максимума к концу курса. Авторы отмечали, что сходные результаты при лечении ГТР с отставленным положительным эффектом, оцениваемым в соответствии с уменьшением выраженности тревоги по Шкале Тревоги Гамильтона, были получены и при лечении антидепрессантами венлафаксин и сертралин (7,22).

В отечественной медицинской практике Танакан® является признанным препаратом, используемым для лечения астенических расстройств (1,3,4). В частности, было показано, что его эффективность при гипостеническом варианте астении, сопровождающимся выраженной усталостью, заметно выше, чем при гиперстеническом, характеризующимся ситуационно обусловленной эмоциональной лабильностью с тревожными реакциями и вегетативной неустойчивостью (3). Наличие симптомов тревоги и вегетативной лабильности при астенических расстройствах может негативно сказываться на эффекте препарата у некоторых пациентов, вызывая клинические эффекты гиперстимуляции в виде усиления возбуждения, напряженности, нарушений ночного сна. В других случаях, преимущественно у пациентов с преморбидной психофизиологической стабильностью, отмечается достаточно быстрая положительная динамика, как астенического синдрома, так и симптомов тревоги. 

В этой связи, проблема патогенетической гетерогенности тревожных расстройств представляет наибольший интерес в плане выбора дифференцированной тактики лечения и эффективного применения препарата Танакан®.
Актуальность этой проблемы объясняется тем, что для лечения ГТР рекомендованы препараты с различными, порой противоположными фармакологическими и клиническими эффектами. В настоящее время прослеживается отчетливые различия отдельных вариантов тревожных синдромов, выделяемых в зависимости от типа течения тревожных состояний: кратковременное, ситуационно обусловленное расстройство; хроническое, порой многолетнее течение ГТР; тревога, спаянная с личностью (в частности, в виде тревожного типа темперамента, предложенного Akiskal (5)). Нередко встречается так же ГТР, имеющее рекуррентное течение с наличием «светлых» промежутков (8). Однако данные находки пока еще не имеют существенного значения для выбора терапевтической тактики. Гораздо меньше внимания уделялось психопатологической гетерогенности тревоги, обусловленной личностными характеристиками. Именно это направление представляется наиболее перспективным, обеспечивающим связь психопатологической и клинико-психологической диагностики и дифференцированной терапевтической тактики тревожных расстройств. 
Таким образом, вопрос эффективности Танакана при генерализованном тревожном синдроме остается не достаточно изученным. В настоящее время не вызывает сомнений успешное применение препарата при умеренно выраженных тревожных состояниях у пожилых пациентов, имеющих когнитивные нарушения цереброваскулярной природы. Однако, выраженный стимулирующий эффект Танакана требует осторожности в его назначении при тревожном синдроме: в частности, малых начальных суточных доз с постепенным их увеличением при отсутствии признаков усиления тревоги. В этой связи, актуальной проблемой остается выделение психопатологических признаков тревожного синдрома, определяющих положительный прогноз лечения с применением препарата Танакан®

Список литературы

  • Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М.,2000, 496
     
  • Вельтищев Д. Ю. Диагностика и фармакотерапия тревожного варианта расстройств адаптации. Врач, 2009, 5, 67-70
     
  • Краснов В. Н., Вельтищев Д. Ю. Неврастения как вариант астенического синдрома: фармакотерапевтический анализ на модели терапии танаканом. Журн. Неврол. и Психиатр. им. Корсакова, 1999, т. 99, 7, стр. 37-40
     
  • Незнамов Г. Г., Телешова Е. С., Сюняков С. А, и др. Влияние танакана на психофизиологическое состояние больных с астеническими расстройствами. Эксперимент. Клин. Психофармакол., 2002,1,22-28
     
  • Akiskal HS. Toward a definition of generalized anxiety disorder as an anxious temperament type. Acta Psychiatr Scand. 1998; 98 (suppl 3): 66-73.
     
  • Allgulander C, Bandelow B, Hollander E, et al. World Council of Anxiety. WCA recommendations for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. CNS Spectrums 2003;8(Suppl. 1):53—61.
     
  • Allgulander C, Dahl AA, Austin C, et al. Efficacy of sertraline in a 12-week trial for generalized anxiety disorder. Amer. J. Psych., 2004;161:1642—9.
     
  • Angst J, Gamma A, Bienvenu O., et al. Varying temporal criteria for generalized anxiety disorder: prevalence and clinical characteristics in a young age cohort. Psychol Med. 2006; 36(9):1283-1292.
     
  • Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F et al. High prevalence of mental disorders in primary care. J. Affect. Dis., 2004;78:49—55.
     
  • Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. 
     
  • Chan DC, Kasper JD, Black BS, Rabins PV. Prevalence and correlates of behavioral and psychiatric symptoms in community-dwelling elders with dementia or mild cognitive impairment: the Memory and Medical Care Study. Intern. J. Geriatr. Psychiatry 2003;18:174—82.
     
  • Cieza A, Maier P, PoЁppel E. Effects of Ginkgo biloba on mental functioning in healthy volunteers. Arch. Med. Res., 2003;34:373—81.
     
  • de Jonghe F, Swinkels J, Tuynman-Qua H. A comparative study of suriclone, lorazepam and placebo in anxiety disorder. Pharmacopsychiatry 1989;22:266—71.
     
  • Eckmann F, Schlag H. Kontrollierte Doppelblind-Studie zum Wirksamkeitsnachweis von Tebonin forte bei Patienten mit zerebrovaskua Ёrer Insuffizienz. Fortschritte der Med., 1982;100:1474—8. 
     
  • Forsell Y, Palmer K, Fratiglioni L. Psychiatric symptoms/syndromes in elderly persons with mild cognitive impairment. Data from a cross-sectional study. Acta Neurol. Scand., 2003;107(Suppl. 179):25—8.
     
  • Hoerr R. Behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD): effects of EGb 761. Pharmacopsychiatry 2003;36(Suppl. 1):S56—61.
     
  • Holsboer F. CRHR1 antagonists as novel treatment strategies. CNS Spectrums 2001;6:590—4.
     
  • Jezova D, Duncko R, Lassanova M, et al. Reduction of rise in blood pressure and cortisol release during stress by Ginkgo biloba extract (EGb 761) in healthy volunteers. Journal of Physiology and Pharmacology 2002;53:337—48. L’Enceґphale 2001;27:238—44.
     
  • Le Bars PL, Katz MM, Berman N, et al North American EGb Study Group. A placebo-controlled, double-blind randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. J. Amer. Med. Assoc., 1997;278:1327—32.
     
  • Lyketsos CG, Lopez O, Jones B, et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment. Results from the cardiovascular health study. J. Amer. Med. Assoc., 2002;288:1475—83.
     
  • Marcilhac A, Dakine N, Bourhim N, et al. Effect of chronic administration of Ginkgo biloba extract or ginkgolide on the hypothalamic—pituitary—adrenal axis in the rat. Life Sciences 1998;62:2329—40.
     
  • Meoni P, Hackett D, Lader M. Pooled analysis of venlafaxine XR efficacy on somatic and psychic symptoms of anxiety in patients with generalized anxiety disorder. Depression and Anxiety 2004;19:127—32.
     
  • Mix JA, Crews WD. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of Ginkgo biloba extract EGb 761_ in a sample of cognitively intact older adults: neuropsychological findings. Human Psychopharm. Clin. Exp., 2002;17:267—77.
     
  • Montgomery SA. Pregabalin for the treatment of GAD. Expert Opin. Pharmacother.,2006, 7,15, 2139-2154
     
  • Oken BS, Storzbach DM, Kaye JA. The efficacy of Ginkgo biloba on cognitive function in Alzheimer disease. Arch. Neurol., 1998;55:1409—15.
     
  • Porsolt RD, Martin P, Fromage S, et al. Anti-stress effects of EGb 761 in rodent models. In: Cristen Y, Costentin J, Lacour M, eds. Effects of Ginkgo biloba extract (EGb 761) on the central nervous system. Elsevier; 1992. p. 135–45.
     
  • Rapin JR, Lamproglou I, Drieu K. Demonstration of the ‘‘anti-stress’’ activity of an extract of Ginkgo biloba (EGb 761) using a discrimination learning task. Gen. Pharmacol., 1994;25:1009—16.
     
  • Roy-Byrne PP, Bystritsky A, Russo J et al. Use of herbal medicine in primary care patients with mood and anxiety disorders. Psychosomatics, 2005, 46, 117-122 
     
  • Sansone RA, Hendricks CM, Gaither GA. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic: a pilot study. Depression and Anxiety 2004;19:133—6.
     
  • Semaan W, Hergueta T, Bloch J. et al. Eґ tude transversale de la preґvalence du trouble de l’adaptation avec anxieґteґ en meґdecine geґneґrale [Cross-sectional study of the prevalence of adjustment disorder with anxiety in general practice]. L’Enceґphale 2001;27:238—44.
     
  • Strain JJ, Smith GC, Hammer JS, et al. Adjustment disorder: a multisite study of its utilization and interventions in the consultation-liaison psychiatry setting. Gen. Hosp. Psychiatry 1998;20:139—49.
     
  • Stroehle A, Holsboer F. Stress responsive neurohormones in depression and anxiety. Pharmacopsychiatry 2003;36(Suppl. 3):S207—14 
     
  • Ward CP, Redd K, Williams BM, et al. Ginkgo biloba extract: cognitive enhancer of antistress buffer. Pharmacol. Biochem., Behav. 2002;72:913—22.
     
  • Woelk H, Arnoldt K. H., Kieser M, Hoerr R. Ginkgo biloba special extract in generalized anxiety disorder and adjustment disorder with anxious mood: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J. Psychiatr. Res., 2007,41, 472-480
     
  • Woelk H, Kapoula O, Lehrl S, et al. Behandlung von Angst-Patienten. Doppelblindstudie: Kava-Spezialextrakt versus Benzodiazepine. Zeitschrift fur Allgemeinmedizin 1993;69:271—7.

Расскажите о статье друзьям или скормите ее принтеру

Онлайн-консультации Задать вопрос получите консультацию
у наших экспертов

Здоровье это просто

Полезное

эрогенные зоны
«Я — человек-микстура»